子宫内膜异位症（内异症）是指子宫内膜组织（腺体和间质）在子宫腔被覆内膜及子宫以外的部位出现、生长、浸润，反复出血，继而引发疼痛、不孕及结节或包块等。
内异症病变广泛、形态多样、极具侵袭性和复发性，具有性激素依赖的特点。内异症是生育年龄妇女的多发病、常见病，其特殊性在于患者就诊的主诉通常为疼痛及不孕，30%~50%的患者以不孕就诊。
内异症的临床病理类型
?腹膜型内异症或腹膜内异症
指盆腔腹膜的各种内异症种植病灶，主要包括红色病变（早期病变）、棕色病变（典型病变）以及白色病变（陈旧性病变）。
?卵巢型内异症或卵巢子宫内膜异位囊肿根据子宫内膜异位囊肿的大小和粘连情况分为Ⅰ型和Ⅱ型。
1.Ⅰ型：囊肿直径多2cm，囊壁多有粘连、层次不清，手术不易剥离。
2.Ⅱ型：又分为A、B、C3种。?ⅡA：卵巢表面小的内异症种植病灶合并生理性囊肿如黄体囊肿或滤泡囊肿，手术易剥离；
?ⅡB：卵巢囊肿壁有轻度浸润，层次较清楚，手术较易剥离；
?ⅡC：囊肿有明显浸润或多房，体积较大，手术不易剥离。
?深部浸润型内异症
深部浸润型内异症指病灶浸润深度≥5mm，包括位于宫骶韧带、直肠子宫陷凹、阴道穹隆、阴道直肠隔、直肠或者结肠壁的内异症病灶，也可以侵犯至膀胱壁和输尿管。
?其他部位的内异症包括瘢痕内异症（腹壁切口及会阴切口）以及其他少见的远处内异症，如肺、胸膜等部位的内异症。
内异症的临床表现
?内异症的临床症状具有多样性?最典型的临床症状是盆腔疼痛，70%～80%的患者有不同程度的盆腔疼痛，包括痛经、慢性盆腔痛（CPP）、性交痛、肛门坠痛等。
?痛经常是继发性，进行性加重，临床表现中也可有月经异常。
?妇科检查典型的体征是宫骶韧带痛性结节以及附件粘连包块。
?侵犯特殊器官的内异症常伴有其他症状?肠道内异症常有消化道症状如便频、便秘、便血、排便痛或肠痉挛，严重时可出现肠梗阻。
?膀胱内异症常出现尿频、尿急、尿痛甚至血尿。
?输尿管内异症常发病隐匿，多以输尿管扩张或肾积水就诊，甚至出现肾萎缩、肾功能丧失。如果双侧输尿管及肾受累，可有高血压症状。
?不孕?40%～50%的患者合并不孕。
?盆腔结节及包块?17%～44%的患者合并盆腔包块（子宫内膜异位囊肿）。
?其他表现?肺及胸膜内异症可出现经期咯血及气胸。
?剖宫产术后腹壁切口、会阴切口内异症表现为瘢痕部位结节、与月经期密切相关的疼痛。
内异症的诊断
?临床症状和体征。
?影像学检查?彩超检查，主要对卵巢子宫内膜异位囊肿的诊断有价值，典型的卵巢子宫内膜异位囊肿的超声影像为无回声区内有密集光点；
?经阴道或直肠超声、CT及MRI检查对浸润直肠或阴道直肠隔的深部病变的诊断和评估有一定意义。
?腹腔镜检查?目前，内异症诊断的通行手段是腹腔镜下对病灶形态的观察，术中要仔细观察盆腔，特别是宫骶韧带、卵巢窝这些部位；
?确诊需要病理检查，组织病理学结果是内异症确诊的基本证据（但临床上有一定病例的确诊未能找到组织病理学证据）；
?病理诊断标准：病灶中可见子宫内膜腺体和间质，伴有炎症反应及纤维化。
?血清CA水平检测?CA水平检测对早期内异症的诊断意义不大。
?CA水平升高更多见于重度内异症、盆腔有明显炎症反应、合并子宫内膜异位囊肿破裂或子宫腺肌病者。
?可疑膀胱内异症或肠道内异症?术前应行膀胱镜或肠镜检查并行活检，以除外器官本身的病变特别是恶性肿瘤。活检诊断内异症的概率为10%～15%。
内异症的治疗总则
?治疗目的?减灭和消除病灶，减轻和消除疼痛，改善和促进生育，减少和避免复发。
?治疗的基本考虑?治疗方案要基于以下因素：
（1）年龄；
（2）生育要求；
（3）症状的严重性；
（4）既往治疗史；
（5）病变范围；
（6）患者的意愿。
治疗措施应个体化，对盆腔疼痛、不孕及盆腔包块的治疗要分别对待。
?治疗方法?可分为手术治疗、药物治疗、介入治疗、中药治疗及辅助治疗（如辅助生殖技术治疗）等。
内异症的药物治疗
?NSAID
?用法：根据需要应用，间隔不少于6h。
?口服避孕药?用法：连续或周期用药，持续6个月及以上，可较长时间用药。?高效孕激素?用法：连用6个月。?孕三烯酮：?用法：2.5mg，2～3次/周，共6个月。?GnRH-a?用法：依不同的制剂有皮下注射或肌内注射，每28天1次，共用3～6个月或更长时间。?GnRH-a+反向添加方案?雌孕激素方案：雌孕激素连续联合用药。戊酸雌二醇0.5～1.5mg/d，或结合雌激素0.3～0.45mg/d，或每日释放25~50μg的雌二醇贴片，或雌二醇凝胶1.25g/d经皮涂抹；
孕激素多采用地屈孕酮5mg/d或醋酸甲羟孕酮2～4mg/d。也可采用复方制剂雌二醇屈螺酮片，每日1片。?单用孕激素方案：每日醋酸炔诺酮1.25～2.5mg。?连续应用替勃龙，推荐1.25～2.5mg/d。
反向添加的注意事项：
?何时开始反向添加尚无定论。
?应用反向添加可以延长GnRH-a使用时间，治疗剂量应个体化，有条件者应监测雌激素水平。
?联合调节：?3个月内的GnRH-a短期应用，只为缓解症状的需要，也可以采用植物药，如黑升麻异丙醇萃取物、升麻乙醇萃取物，每日2次，每次1片。
内异症的痛经治疗?治疗原则
?合并不孕或附件包块者，首选手术治疗；
?未合并不孕及无附件包块者，首选药物治疗；
?药物治疗无效可考虑手术治疗。
内异症相关疼痛的诊治流程见图1。
内异症的不孕治疗?治疗原则
?对于内异症合并不孕患者首先按照不孕的诊疗路径进行全面的不孕症检查，排除其他不孕因素。
?单纯药物治疗对自然妊娠无效。
?腹腔镜是首选的手术治疗方式。
手术需要评估内异症的类型、分期及EFI评分，可评估内异症病变的严重程度并评估不孕的预后，根据EFI评分给予患者生育指导。
?年轻、轻中度内异症、EFI评分高者，术后可期待自然妊娠6个月，并给予生育指导。
?EFI评分低、有高危因素者（年龄在35岁以上、不孕年限超过3年，尤其是原发性不孕者；重度内异症、盆腔粘连、病灶切除不彻底者；输卵管不通者），应积极行辅助生殖技术助孕。助孕前应使用GnRH-a预处理，通常应用3～6个月。
?复发型内异症或卵巢储备功能下降者，建议首选辅助生殖技术治疗。
内异症合并不孕的诊治流程见图2。
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