从4个维度应用经方治疗痛经的体会
[关键词]病证时体；四维；四维疗法；经方；痛经
关于痛经的文字记载，最早见于汉代张仲景的《金匮要略·妇人杂病脉证并治》：“带下，经水不利，少腹满痛，经一月再见者，土瓜根散主之。”
本文所谓“经方”，专指《伤寒论》和《金匮要略》中的处方，诸方法度严谨，药味精简，层次分明，疗效卓著，受到后世医家的推崇。合理使用常可达到一剂知，二剂已，覆杯而卧的效果。
但目前中医界对如何使用经方治疗痛经，思维多局限于辨证论治和方证相应两端。
辨证论治灵活多变，但过程繁琐，难以复制，经验不易于总结传承，初学者很难领会其精髓。
方证相应精准速效，但主观性强，过于机械，选错方时副作用明显，面对复杂疾病或多病集于一身时，应对乏效。
笔者剖析二者的优势和局限性，创立了集二者优势于一身的“四维疗法”，临床上通过辨病症、辨证机、辩时间、辨休质4个维度应用经方治疗痛经，疗效满意。
1辨病症
痛经为临床常见病，患者通常至中医门诊（不分科）而非中医妇科专科就诊。这通常会忽略妇科专科检查，不利于疾病的明确诊断。不明确诊断，急于辨证论治，不仅不能精细区分原发性和继发性痛经，还会对膜样痛经等特殊类型认识不足，临床效果难以令人满意。而以现代医学诊断为基础，结合中医病症特色，笔者提出痛经新的病症诊断分类方法，可以提高选方用药的精准度。
笔者根据临床用药经验并参照现代医学理论，将痛经分为非癥瘕类痛经和癥瘕类痛经两大类。其中，非癥瘕类痛经主要是指现代医学诊断的原发性痛经，盆腔炎症或宫颈炎等引起的痛经；癥瘕类痛经包括子宫内膜异位症、子宫腺肌病、部分盆腔炎、妇科肿瘤等引起的痛经。
这两类痛经在临床用药时有着明显区别。其主要区别为，癥瘕类痛经需要在非癥瘕类痛经治疗的基础上，加用祛瘀消癥类，或搜剔通络的虫类药物才能起到明显效果。
原发性痛经的治疗相对容易，子宫腺肌病和子宫内膜异位症的治疗较为困难，膜样性痛经的治疗介于二者之间，中医疗效显著。
1.1非癥瘕类痛经常用的经方①原发性痛经：温经类方（温经汤、当归四逆汤、当归四逆加吴茱萸生姜汤、吴茱萸汤、麻黄附子细辛汤），建中类方（桂枝汤、桂枝加芍药汤、小建中汤、黄芪建中汤、当归建中汤、归芪建中汤、黄芪桂枝五物汤、大建中汤），理中类方（理中汤、附子理中汤）、四逆类方（四逆汤、四逆加人参汤），调气类方（四逆散）、血水同调类方（当归芍药散）。②盆腔炎症或宫颈炎等引起的痛经：柴胡类方（小柴胡汤、大柴胡汤），黄芩类方（黄芩汤），承气类方（桃核承气汤、大黄牡丹皮汤、大承气汤、小承气汤、调胃承气汤）。
1.2癥瘕类痛经常用的经方癥瘕类痛经一般是在非癥瘕类痛经选方用药的基础上再加用以下处方。常加用的经方：桂枝茯苓丸、薏苡附子败酱散、抵当汤、下瘀血汤、鳖甲煎丸、大黄蛰虫丸。
2辨证机
痛经的辨证总体上可以分为2大类：“不通则痛”、“不荣则痛”。笔者根据疼痛的规律、性质、部位、月经的期量色质、舌象、脉象等总结了10大辨证要点，以及寒热虚郁瘀5大证型，即气滞血瘀证、寒凝血瘀证、湿热蕴结证、气血虚弱证、肝肾亏损证。
2.1辨证选方①气滞血瘀证：经前或经期腹痛，胸胁乳房胀痛，小腹胀痛，月经血块，疼痛拒按，舌暗，脉弦；代表经方：四逆散合当归芍药散。②寒凝血瘀证：经前或经期腹痛、小腹冷痛，得热痛减，手足不温，舌暗，苔白，脉沉；代表经方：当归四逆汤。③湿热蕴结证：经前或经期腹痛，小腹灼痛，低热起伏，带下量多，黄稠臭秽，舌红苔腻、脉濡；代表经方：大柴湖汤或小柴胡汤合大黄牡丹皮汤。④气血虚弱证：经后腹痛，月经色淡，小腹隐痛，乏力气短，舌淡，脉细；代表经方：黄芪桂枝五物汤。⑤肝肾亏损证：经后腹痛，月经色暗，小腹隐痛，腰酸耳鸣，舌淡，脉细；代表经方：温经汤。
2.3证机要素以上5大证型看似规则，但在临床实际中，经常遇到辨证困难的情况，主要有3种原因：
①病症兼夹。除了痛经外还兼有多种妇科或内、外科疾病，如子宫肌瘤、卵巢囊肿、乳腺增生、慢性胃炎、慢性肠炎等。
②证型兼夹。虚实并见，多种证型交叉互现。
③癥瘕类痛经。如无妇科检查或妇科彩超等，通过常规四诊“望闻问切”较难辨证准确，以至于影响疗效。
另外，辨证分型的方法更适合教学或科研，对于临床实际而言，笔者建议采用病机辨证的方法，不要被证型所局限。所谓病机辨证，是将病机作为辨证的目标，主要包含辨病性和辨病位两个核心要素。对经方而言，病位主要采用六经辨证的方法，病性按照虚实分类。临床上，首先确定病性，再进一步确定病位，最终综合分析病性和病位得到病机，此法适合疑难杂症或辨证困难时使用。
3辨时间
妇科病的治疗有着特殊的阴阳消长规律，从时间性而言，可以根据月经周期的特点，将其分为4个期，即行经期、经后期（初期、中期、末期）、排卵期、经前期（前半期、后半期）。分别根据4期的阴阳特点处方用药。
行经期，即月经来潮至彻底结束（月经第1~7天），以活血调经，重在祛瘀为主，代表方：当归芍药散。经后期分为初期、中期、末期3个时期。
经后初期，即月经彻底结束至白带开始出现，滋阴养血，以阴扶阴，归芍地黄汤为代表。经后中期，即白带开始出现至白带量多，滋阴养血，佐以助阳，归芍肾气丸为代表。经后末期，即白带量多至拉丝状白带出现，滋阴助阳，阴阳并调，温经汤为代表。
排卵期，即拉丝状白带出现至消失（下次月经前14天），补肾活血，重在促新，温经汤合葛根汤为代表。
经前期分为前半期和后半期2期。经前前半期，即排卵后至经前1周，补肾助阳，扶助阳长，以当归四逆汤合肾气丸为代表。经前后半期，即经前5~7天，助阳理气，补理兼施，以四逆散合当归芍药散为代表。
对于痛经而言，绝对不能见痛止痛，应调理月经周期，方为治本之道。多数医家较为重视经前期和行经期的治疗，但笔者认为，排卵期是阴阳转化的关键时期，排卵期重阴必阳，排卵顺利，则阴阳调和，才能从根本上治愈痛经。
笔者在临床上常选用温经汤合葛根汤，阴阳并调，适应这一时期重阴必阳的动态变化和阳长的需要，提高或促进BBT的高温相变化，以促进排卵。除适用于原发性痛经外，对于器质性病变，如子宫内膜异位症、子宫肌瘤、黄体不健所致膜样性痛经等效果尚可。另外，还适用于一些于排卵功能不良、或排卵功能障碍所致的月经病、不孕不育症等。一般用药时机选择在经后的5~7d，每日下午和晚上各服药1次。
除上述促排卵方法外，临床上如果出现脾肾不足，表现为腹胀便溏、纳欠、苔腻，或者腰酸有冷感，大便溏泄，不能服用阿胶、麦冬等滋腻药物的，则改用理中汤、肾着汤、当归芍药散合葛根汤，以温肾除湿，健脾养血，促进排卵。本方药除应用于脾肾不足、湿浊内阻所致的痛经外，还可以治疗排卵功能障碍之不孕不育症，黄体功能不健性不孕不育等。
4辨体质
根据中华中医药学会《中医体质分类与判定》标准，对中国人分成9种体质即：平和质、气虚质、阳虚质、阴虚质、痰湿质、湿热质、血瘀质、气郁质、特禀质。笔者临床发现，痛经患者的体质以气虚质、阳虚质、气郁质、血瘀质为多见，重症患者尤以阳虚质最多。原因可能与其喜饮冷，喜食生的蔬菜、水果，夏季过度使用空调，服装暴露，经期穿凉鞋不穿袜子等生活习惯有关。如果饮食不节或饮食偏嗜，恣食冷饮，如冰汽水、冰激凌、冰镇啤酒等，直接损伤中焦脾阳，使脾胃阳气日渐衰退，日久导致脾的运化功能减弱，继而脏腑功能逐渐减弱，长此以往，便形成了阳虛型体质。因此，在对此类痛经患者进行健康指导时，要加强防范寒邪、风邪的意识，防止不良生活方式伤及体内阳气。
笔者建议患者，经前1周和行经期避免吃冷饮和水果等生冷食物，行经期穿袜子，避免穿凉鞋，注意防寒保暖，避免露脐装，注意经期卫生。经前1周还可服用生山楂、红糖或小茴香、红糖或生姜、红糖，煮水作饮料。不喜酸或胃反酸者不用山楂。不喜辣不用生姜。服用期间不吃水果和冷饮等生冷食物。
5临证思路
临床上遇到痛经患者，根据以上4个维度，综合使用经方，具体步骤：
第1步，明确诊断：根据病史（包括月经史、孕产史、家族史及手术病史），疼痛的发生发展与月经和剖宫产、人流术、输卵管通液术等关系，结合妇科检查，实验室检查及影像学检查，必要时可以行腹腔镜检查，作出明确诊断。
第2步，病机辨证：根据临床证据，确定病性、病位，确认病机。
第3步，确定周期：根据妇科调周理论，确定患者当前处于哪个期，根据周期规律考虑用药，尤其要重视排卵期、行经期和经前期的调理。
第4步，参考体质：根据中医体质理论，对患者进行体质辨识，以指导用药、预后转归、健康教育、治未病等，对患者进行个性化的健康教育。
6结论
从4个维度综合使用经方治疗疾病，笔者将其称为“4维疗法”，主要特色在于思维方式，这不同于目前的辨证论治和方证相应。
6.1辨证论治的优势与局限性临证时将病人的症状、体征等临床所见，归纳成病机，确立治法，然后选方择药或临时自拟处方。其特征是以理法方药为模式的推理式辨证方法。以古代宫廷医派，现代学院派，以及理论功底扎实、临床经验丰富的老中医为代表。优势：灵活，副作用小，最适合复杂性疾病、慢性病的调治以及养生保健。局限性：繁琐多变，过于灵活，难以复制，经验不易于总结传承，初学者很难领会其精髓。
6.2方证相应的优势与局限性临证时将病人的症状、体征等临床所见，与医生已掌握方剂的适应症相对照，辨别二者是否对应，再酌情加减或不加减。其特征是针对特定的症状或症候群用方。以经方派，日本汉方为代表。优势：精准，速效，最适合急危重症，有利于经验传承、新药研发，适宜中医初学者快速入门。局限性：主观性强，过于机械，选错方时副作用明显，面对复杂疾病或多病集于一身时，应对乏效。
6.34维疗法的优势辨证论治和方证相应，前者灵活却不精准，后者精准却不灵活。笔者临床上通过辨病症、辨证机、辨时间、辨体质4个维度应用经方，集二者优势于一身，精准又不失灵活，且较二者适用范围更广，实用性更强。
首先是辨病症。以现代医学诊断为基础，结合中医特色诊断，目的是提高选方用药的精准度。以本病为例，传统的辨证论治不能精细区分原发性和继发性痛经，尤其对膜样痛经认识不足，临床效果难以令人满意。同样是膜样痛经，无完全与之对应的经方。笔者根据中医病症诊断特色，将这两大类痛经按照癥瘕类和非癥瘕类进行区分，将膜样痛经的治疗介于二者之间，临床上便可以执简驭繁，这对于妇科专科而言，深入总结专病专方专药尤其重要。
第二是辨证机。教科书对于辨证分型的认识过于机械，无法适应于复杂的临床实际。本方法将辨证分为辨病性和辨病位两端，病位和病性可以自由而有机的组合，而不是教条的固定证型，这里以确认病机为目的，进而得到当下最符合患者实际的辨证结论。此法可以提高辨证论治的精准性，同时又摆脱了方证相应的机械性，特别适合疑难杂症或一般辨证困难时使用。
第三是辨时间。时间性是辨证论治与方证相应最容易忽视的，也是妇科病最大的特色。临床上，医生使用传统的辨证论治与方证相应的方法，通常对患者只能开出一张处方。而根据月经周期的特点，应该更有针对性地选方用药。笔者跟随国医大师夏桂成教授学习妇科调周理论，深受启发，将经方与月经周期相结合，对于痛经，明确提出要重视排卵期、行经期和经前期的调理。尤其是排卵期的调理，这也是辨证论治与方证相应完全忽略但却至关重要的时机。甚至在辨证论治与方证相应疗效不佳时，如果能参考周期特点，灵活应对，则能大大提高疗效，解决诸多临床困惑。
第四是辨体质。慢性病的产生、发展与变化常常建立在某种体质的基础之上。例如本病，阳虚血瘀体质的人极为常见。医生在选用经方时就可有的放矢，有时甚至可以根据体质直接选方，调理体质即可治愈痛经。另外，患者服药的同时，如果不注意生活方式，衣食住行仍然暴露在寒凉之下，其病肯定是不能被治愈的。所以，在开方的同时，一定要告诫患者避寒凉，最好予以个性化的健康教育，这跟服药同样重要。
综上，4维疗法是一种思维方式，指导临床医生精准诊断，精准选方用药，同时因人因时，个性化针对性地予以健康指导，这对于“上工治未病”也具有一定的意义。
文章全文请参考：
从4个维度应用经方治疗痛经的体会[J].中国中药杂志，，43（9）：-
尤虎