术前影像
4.1术前评估
除了详细的术前病史和体格检查外，非侵袭性超声成像在VA资源血管选择上有重要作用。术前多普勒超声（DUS）改善了自体AVFs手术成功率和预后。一项随机试验中，未进行术前DUS检查与进行术前DUS检查相比手术失败率分别为6%和25%。超声血管成像可以精确评估血管结构的深度，并能检测出单独依靠临床检验可能遗漏的VA位置。另一项meta分析也有类似的结果。
DUS可以检测动脉直径和血流量，也可显示狭窄段，特别是通过物理检查表明动脉流入障碍时（桡动脉搏动不良和前臂静脉条件差）。
另外，DUS可检测出某一特定VA位置的血管资源短缺。一项包含例患者的研究中，利用DUS发现50%的患者有动脉流入不足，而不能建立远心端的RCAVF。
DUS可以在AVF建立前提供诸如血管内径和静脉内部病变的信息。目前，建议在创建RCAVF之前，动脉和静脉的最小术前内径为2.0mm，对于AVG植入，肘部的流出静脉最小内径为4.0mm。此外，DUS可为AVF血管浅表化术式设计提供有价值信息。
数字血管造影（DSA）仅仅对少部分患者有价值，如：合并严重外周血管疾病和近端动脉疑似狭窄的患者。术前血管内操作可以实现诊断和治疗同步实施。但必须考虑使用碘造影剂而诱发造影剂肾病的潜在风险。
CE-MRA可以在术前准确判断上肢动静脉狭窄和梗阻。但并不常规推荐对比增强磁共振成像（CE-MRA），因为含钆造影剂有导致肾源性系统性纤维化的潜在风险，特别是严重肾功能受损患者的风险更高。另一些有希望的初步研究结果显示：术前可通过无造影剂增强MRA（NCE-MRA）来可视化检查动静脉血管结构。
既往有CVCs置管史的患者，术前应增加中心静脉影像检查，例如：静脉造影或血管内超声检查。
4.2监测血管通路的影像学方法
4.2.1多普勒超声
DUS作为一种非侵袭性手段，是用于诊断VA功能不良的首选影像学方法。但是，DUS的诊断质量严重依赖于检查员的个人经验。而且不能提供血管造影图来指导进一步治疗。DUS可以定位和定量评估血管狭窄，可以检测血流数据和探查血栓阻塞病变，但对中心静脉的评估能力有限。
DUS是一种经济有效的用于判断VA是否成熟、定期监测功能状态和并发症的方法。如果不能用DUS完全排除CVOD，则有必要进一步进行其他成像检查，例如DSA。据报道，使用DUS定期监测可以有效改善AVG通畅率。仅有少量文献报道了在超声引导下实施经皮血管内成形术（PTA）来治疗VA成熟和功能不良。这方法可能特别适用于碘造影过敏或尚有残余肾功能的患者。
尽管VA感染主要是通过临床来诊断，但DUS可以补充有关感染血管周围组织病变程度和相关血栓形成程度的信息。
建议8
分级
分类
参考文献
推荐所有准备建立VA的患者，在术前进行双侧上肢动静脉超声检查
I
A
,,
4.2.2计算机断层扫描血管造影
多层CT扫描需要使用碘对比剂，而且有辐射，因此只有在没有可用的等效技术时才应使用。但是与DSA相比CTA的侵袭性更小；能够为进一步治疗（手术或PTA）提供重要参考信息，而且与单纯诊断性DSA相比更便宜一些。CTA的可重复性和可靠性很高，可以检测出功能不良AVFs的≥50%程度狭窄或闭塞。与DSA相比，狭窄检测具有良好的相关性。CTA可以在治疗前显示失功VA的血管树图像，甚至可以3D重建。
建议10
分级
分类
参考文献
对于超声或血管造影检查不能确定程度的中心静脉狭窄，推荐使用CTA检查
IIb
C
-
建议9
分级
分类
参考文献
推荐多普勒超声作为诊断VA功能障碍的首选检查方法
I
B
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对于前臂AVF，CTA提供了良好的可视化VA图像，用于检测限流狭窄时，具有中等灵敏度和高特异性。CTA检测CVOD的灵敏度取决于所使用的检查方案。对于疑似CVOD的诊断，只有当使用DUS或DSA检查结果不确定时，才应考虑CTA，例如：需要评估中心静脉和可视化显示血管树时。
4.2.3核磁共振血管成像（MRA）
钆造影剂可能导致有严重肾功能下降的HD患者出现肾源性系统性纤维化（NSF）。因此CR-MRA应该只有在谨慎权衡获益风险比的情况下才考虑使用。
即使在NSF被认识之前的时代，CE-MRA也没有能够取代DUS或DSA作为术前评估常规手段，但被认为适用于一些特殊病例。可以非侵袭性的检查动静脉系统。目前还罕有利用MR引导进行VA介入治疗的报道，CR-MRA现只单纯用于诊断，如需要治疗，则必需其他经皮介入方法或手术。
评估复杂AVF时，与DSA相比，使用CE-MRA观察到更少的并发症和副作用。
另一项研究显示，CE-MRA检测动静脉系统的敏感性是%，特异性是94%。此外，CE-MRA在探测功能不良AVF和AVG的血管狭窄段时，显示出了很高的敏感性，特异性和阳性、阴性预测值。NCE-MRA是目前正在发展的技术，旨在避免NSF风险。研究显示VA术前检查和术后评估在预测失败方面有意义。迄今为止，没有关于NCE-MRA评估VA功能障碍的数据。
建议11
分级
分类
参考文献
对于超声或血管造影检查不能确定程度的中心静脉狭窄，推荐使用CTA检查
III
C
4.2.4数字剪影血管造影
对于VA功能障碍的患者，不建议在没有后续干预的情况下进行纯诊断性DSA。在选定的病例中，DSA可用于术前静脉检查，例如：当怀疑存在中心静脉狭窄或闭塞或监测CVOD时，因为静脉造影在检测CVOD方面优于DUS。此外，DSA提供了在同一步骤中诊断和治疗中心静脉病变的机会。在血管内治疗和手术后，可以利用DSA检测流入道，通路内和流出道狭窄和残余狭窄和栓塞，而且可以显示CVOD。
碘造影剂能够引起残余肾功能进一步下降。然而对于ESRD患者来说，DSA时如果使用稀释的碘造影剂也能够保证相对的安全。但是CO2血管造影也是一种有效的新型造影方法，不会对肾功能产生进一步损伤。与传统血管造影技术相比，CO2血管造影检测上肢和中心静脉狭窄的灵敏度可达97%，特异性可达85%。因为CO2血管造影结果可接受和潜在的NSF风险，不再推荐使用钆增强DSA。图5是影像检查的决策流程图。
建议12
分级
分类
参考文献
推荐只有需要后续治疗是使用DSA
I
C
-
5.血管通路的建立
5.1.技术方面
5.1.1.静脉保护
对于有CKD风险并可能将来需要HD的患者来说，保护前臂血管资源很重要。应指导患者及其护理人员尽可能避免静脉置管，以及在任意一侧头、贵要和肘前静脉进行穿刺。如果必须静脉置管，最好穿刺手背静脉，以避免前臂和上臂静脉血栓性静脉炎。尽量在最远端建立AVFs，可最大化保存VA可用静脉数量。
5.1.2.手臂锻炼
与肾功能衰竭患者的相对静息臂相比，手臂运动已显示可改善上肢动静脉直径以及静息血流量。虽然这可能是有益的，但尚不清楚术前手臂运动是否可以改善AVF通畅或成熟（尽管术后运动和止血带已经证明可以增加成熟度，如第6章所述）。
建议13
分级
分类
参考文献
已经或即将需要透析患者，应避免对头静脉、贵要静脉和肘前静脉进行静脉置管和穿刺，以免损伤资源血管
III
C
5.1.3.术前或围手术期水化
已知VA血栓常形成于低血压期间或之后。一项随机试验显示，建立VA期间使用血浆扩容剂补液可以改善AVF初期通畅率。
建议14
分级
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参考文献
推荐考虑在术前进行充分水化
IIa
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建议15
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参考文献
推荐动静脉移植物置入前使用广谱抗生素预防金黄色葡萄球菌感染
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建议16
分级
分类
参考文献
存在MRSA感染或地区MRSA高发时，推荐肠外预防性使用糖肽类抗生素
I
B
5.1.4.预防性使用抗生素
几乎很少有关于预防性使用抗生素和建立VA关系的证据。但是几项其他血管手术的随机试验显示：术前使用广谱抗生素可以使得伤口和移植物感染率下降将近70%。一项小型随机试验显示头孢孟多可以明显降低AVG置入术后的感染率。另一项随机试验显示术前给予静脉注射单剂量mg的万古霉素可以使得AVGs发生率从6%降低至1%。
因为下肢伤口感染发生率高于上肢，因此推荐所有下肢VA手术术前使用广谱抗生素，例如头孢菌素，阿莫西林/克拉维酸或糖肽，特别是在患者合并糖尿病或需要假体移植物置入时。当有区域性MRSA流行或患者已存在MRSA感染时，应考虑肠外给予糖肽类抗生素，如万古霉素、替考拉宁。对于其他多重耐药菌，例如超广谱β内酰胺酶细菌，应根据药敏结果选择合适的抗生素，例如碳青霉烯类抗生素。
5.1.5.术前抗血小板治疗
使用抗血小板药物证据不足。将在第6.2.2.小节充分讨论：三个meta分析结论倾向于使用抗血小板药物来降低VA血栓形成，但是现有的少数试验在药物、给药方式以及入选AVF或AVG患者上都存在差异。此外，大多数研究中抗血小板药物都是仅在术后使用。在最近一项meta分析纳入的19项研究中，只有3项研究在术前也同时使用了抗血小板药物：第一项实验显示使用阿司匹林可以明显降低围手术期内瘘血栓形成风险。而第二项研究中，尽管术后成熟率没有改变，但是氯吡格雷可明显降低AVFs手术的初期失败率。但第三项试验中，使用噻氯匹定可使内瘘初期失败率下降35%，但未达到显著性差异。如果忽略这些研究的异质性，那么术前使用阿司匹林或其他抗血小板药物并在术后继续用药应该可以降低VA血栓风险。
5.1.6术前体检
术前应由有经验的临床医师就上肢脉搏和浅表静脉进行临床检查，为确保静脉最大的扩张，检查应在温暖的房间里实施，可使用或不用静脉止血带。同时需检查患者有无存在肢体静脉高压的迹象如肩部附近突出、迂曲的侧支静脉和上肢水肿。应