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痛经的辨证与治疗
痛经是在经期前后或在行经期间发作的下腹疼痛，可伴随腰痛，但大多病人于月经第一、二天出现，常为下腹部阵发性绞痛，有时也放射至阴道、肛门及腰骶部，可伴有恶心、呕吐，尿频，便秘或腹泻等症状，腹痛常持续数小时，偶有1～2天，当经血外流通畅后逐渐消失。疼痛剧烈时，面色苍白，手足发凉，出冷汗，甚至昏厥。亦有部分病人在月经前1～2天即有下腹部疼痛，接近月经或来潮时加剧。膜样痛经的病人则在第3～4天时疼痛最剧烈，膜状物排出后即消失。
痛经是妇女常见病之一，已婚与未婚的妇女均可发生，未婚的以原发性为多，已婚的以继发性居多。以青年妇女更为多见，常发生在月经初潮或初潮后不久，往往经结婚或生育后痛经缓解或消失。原发性痛经流血量不多，但每间有血块或大片膜样组织。
痛经的辨证一般以经前腹痛属实，经后腹痛属虚；腹痛拒按属实，腹痛喜按属虚；喜暖属寒，恶热属热；绞痛冷痛属寒，刺痛属热属瘀；胀甚于痛属气滞，痛甚于胀属血瘀。绕脐疼痛多属寒症。痛引两胁者多兼肝气郁滞，病及脘腹者多兼胃气不健。少腹两侧痛及下腹掣痛或胀坠隐痛多见于盆腔炎患者。痛而子宫内膜成块脱落为膜样痛经。腹痛呈渐进性，从经前数天发生小腹疼痛，逐渐加重，尤其是月经期第一天疼痛难忍，须注意子宫内膜异位。
引起本病的原因，大都系情志抑郁，精神紧张、恐惧，或过食生冷酸涩，感受寒冷，或素体虚弱，气血两亏，或子宫发育不良，以及临经性交所致。更有剖宫手术后亦可以导致本病。总的说来，不外虚实两大类，但以实证较为多见，一般均由气滞、寒凝、血瘀，致使经血不得畅流，排出困难所引起。
本病大致可分气滞血瘀、寒湿凝滞，气血两亏，湿热蕴结四种证型。至于膜样痛经、子宫内膜异位、慢性盆腔炎等与上述病因基本相同，故不另立项目，而附录于以上各条内。
1气滞血瘀证临床表现：经前或经潮时小腹疼痛，经血量少而不畅，色紫暗有瘀块，血块排出后则腹痛减轻。精神紧张、恐惧。经前可出现乳房胀痛或下腹坠胀不适。舌质正常或紫暗，脉沉细或沉涩。
病因病机：临经精神紧张，肝郁气滞，血行受阻；或子宫过度后倾，宫颈狭小，经血排出困难；或经血凝结，成块，不易排出；或整块子宫内膜阻子宫口，不通则痛。
治则：活血理气。
药用：当归10g，川芎10g，生蒲黄10g，生五灵脂10g，枳壳10g，制香附10g，益母草15g。
随症加减：上方以活血理气为主，如子宫后倾加生艾叶5g，宫颈狭小加柞木枝15g；子宫内膜异位加血竭3g，三七粉3g；膜样痛经加丹参20g，虫10g；挟寒加肉桂心5g；体弱加党参15g。
2寒湿凝滞证临床表现：经前或经行时小腹冷痛或绞痛，喜暖喜按，得热较舒，畏寒肢冷，月经量少而不畅，色不鲜或似黑豆汁，或淡，夹有瘀块。舌苔薄白或白腻，脉沉细或沉迟。
病因病机：平素及临经过食生冷冰块等，经行期间淋雨涉水，游泳及冷水洗足，胞宫经血流通不畅，阻滞作痛。
治则：温经散寒。
药用：肉桂5g，吴萸3g，当归10g，川芎10g，白芍10g，香附10g，甘草3g，生艾叶3g，党参10g。
随症加减：上方以温经为主，如腹痛甚可增三七粉3g；寒肢冷严重者加干姜5g；便溏加炮姜3g。
3气血两亏证临床表现：经行或经后小腹绵绵作痛，有下坠感，喜按喜暖，月经量少、色淡。面色苍白或萎黄，腰酸腿软，或腰部酸胀不适。舌淡苔薄，脉细弱。
病因病机：素体虚弱，气血两亏，经后血海空虚，胞脉失养，或营养不良，子宫发育欠佳，或因神经质性格，痛感过敏。腹痛不随经净而缓解，有时反因血去而腹痛加剧。
治则：益气养血。
药用：党参20g，白术10g，茯苓10g，当归10g，白芍15g，熟地10g，川芎5g，肉桂3g，香附10g，甘草3g。
随症加减：上方以和血养血为主，如腰酸或腰胀甚者用白术50g，虚甚恶寒者加鹿茸粉1g。
4湿热蕴结证临床表现：平日小腹疼痛与腰骶部酸痛，白带多，月经前后疼痛加剧。月经量增多或经期延长，色紫有块。或有低热。苔薄黄舌红，脉细滑或弦滑。
病因病机：房事不洁或产后感染，热结胞脉，蕴久生湿，致盆腔瘀血，经血流通不畅，导致痛经。
治则：行气活血，清热利湿。
药用：柴胡10g，枳实10g，赤芍10g，生甘草3g，丹参30g，三七粉2g，龙葵25g。
随症加减：上方以理气活血为主，如便秘增芦荟3g；尿热加黄柏10g，月经量多加阿胶10g。
以上各证方药于经前3～5天开始服用至经期，每日1剂，日服2次，连服2～4个周期。
痛经的证因脉治，历代医家叙述较详，根据月经的期、量、色、质，参合舌、脉及疼痛时间和性质，区分寒、热、虚、实常不困难。但临床上并非一成不变，试举经前痛属实，经后痛属虚为例：经前腹痛系经血排出困难，瘀血未下，不通则痛，待经血排出后，疼痛即减，是为实证。然有个别病例，经量虽多，依然腹痛，有时下瘀块后痛势略缓，少顷又剧，反复发作，甚至经血愈多腹痛愈甚，从症状看似痛在经血排出以后，但不能作经后痛属虚论，此症系宿瘀内结，随化随下，经血虽畅，瘀仍未清，是以经血虽下，疼痛不减，在治法上即使经血量多，仍当活血化瘀，从实论治，药后不但痛势缓解，经量亦可相应减少。如按对症治疗，用止血镇痛剂，则宿瘀未消，非但不能止痛，相反在出血方面也越止越多，是形似通而实不通也。这是痛在经后属实异常辨证之一。
腹痛喜按属虚，拒按属实，也不尽然。不少病例，尽管经血不畅，里有瘀滞，往往腹痛喜按。盖痛而拒按，大都系瘀滞重证，如腹部胀硬，甚至灼热，一触即痛等。一般经行不畅，虽也有瘀，但不一定拒按，相反喜按喜温，喜按可促使瘀血排出，血得热则流畅，通则不痛。因此辨别虚实，不能一概以喜按拒按定论，可根据经血排出后或血块排出后腹痛是否减轻以分虚实。此外有素体怯弱，气虚无力推动血行，致经来不畅，血滞作痛而拒按，是属挟虚挟实的证型。更有极个别患者，同时出现既喜按又拒按的现象。这种病例可分为两种情况：一种是轻按觉舒，重按即痛，多属挟寒挟瘀，寒轻瘀重；另一种轻按则痛，重按反舒，多属兼瘀兼虚，瘀少虚甚。
在临床上本病常虚实并兼，纯虚者少。不像文献中所述症状典型，容易辨证。如某些病例，平素体质虚弱，因经行期间，心情不快，或受风冷，致气滞寒凝，血行不畅，导致痛经。瘀血未下之前腹痛较剧，既下之后绵绵作病，此种情况即同时包括虚实两个方面：说明剧痛时属血瘀实痛，隐痛时属血虚虚痛，故经行时应活血通经，从实论治，经血畅通之后，需养血益气，按虚证处理。同一病例，经前经后治法迥异。
方书皆谓患者面色紫暗，目眶暗黑，舌色紫暗，舌边有青紫色瘀点或瘀斑，脉涩，属有瘀之象。但大多数血瘀痛经病人并不出现上述症状。则须根据月经的期、量、色、质及腹痛时间和性质，以别虚实。反之，如腹痛并不严重，但血量少而色黑亮，脉、舌、面色等出观以上征象者，是为有瘀，则当从脉、舌、面色的形态辨证，用活血化瘀法处理。这是对血瘀痛经运用四诊察色按脉与主症腹痛轻重不同等征象在辨证上有所取舍的一些情况。
血瘀痛经，方书记载都离不开涩脉，实际上涩脉并不多见。根据临床观察，经痛较甚时脉常呈弦象，甚至弦劲有力。在剧痛昏厥时脉反显细弱。此刻在辨证方面切勿因脉象细弱而误认为是虚证。虚痛多是隐痛，不致产生昏厥；剧痛多是实证，容易引起昏厥。虽然虚证也有腹痛较甚者，多系素体怯弱，痛感灵敏，对痛的忍受力差，但也不致产生昏厥症状。故切脉辨证，有时尚须灵活。
痛经常伴有其他各种全身症状，也是帮助诊断的重要旁证，但有些症状，不一定是病态。例如行经期间，部分患者常有屡欲大便之感，但大便依然成形，这是因临经之际，冲任充盈，刺激直肠而产生的感觉，属一般经期反应，并非病态。又如腹痛严重时，往往出现恶心呕吐，大都是由经滞不下，冲气不得下泻，反而上逆犯胃所致，一旦经血畅下，腹痛减轻，其吐即自然消失，这并非胃腑本身有病，故不能作为辨证的佐证，因此在治疗时也无同时兼顾的必要。这是参考伴有症状辨证时有所取舍的一些情况。
在治疗方面，有些伴有症状须与主症并治，以兼顾主，增强对主症的疗效。有些症状则不一定同时治疗，只要主症消失，伴有症状亦自然缓解。例如瘀滞化热的痛经患者，常伴有大便秘结和口干不欲饮等现象。对于便秘，可在活血通经时加用芦荟，芦荟除泻热通便外，兼可活血通经这样配合，疗效更显。至于口干不欲饮，与一般热在气分的口渴不同，瘀滞化热系热在血分，故口虽干而不欲饮，待瘀化热除，主症治愈，口干就自然消失，故处方时无须兼顾口干。
精神因素在原发痛经中亦起一定作用，特别是神经质性格的人，或对月经生理缺乏认识的人，她们在临经之际，表现为过度的焦虑、紧张和恐惧，致使经血流通不畅，造成经血潴留，从而引起痛经。这类病人，如能给予心理治疗，进行适当解释，消除顾虑，再辅以药物治疗，常能获得满意的疗效。
验案1张芳，女性，30岁。初诊：年3月4日。
主诉：经行腹痛，带经期延长1年。
患者既往月经规则，3~4/30天，量中，色红，无明显痛经。近1年来出现经行腹痛，痛经或发生在经前或者经后，无明显规律，但经前发作疼痛较剧，经后发作则绵绵作痛。经前疼痛呈中度，喜温按，无恶心呕吐，有时需服用止痛药物。带经期延长至8~9天干净。孕0。平时畏寒，无其他明显不适，饮食可，大小便正常。舌质暗淡，苔薄白，脉沉细。末次月经：年2月24日。
查体：妇科检查无明显异常发现。B超亦正常。西医诊断：痛经。中医诊断：痛经（寒凝滞血瘀），经期延长（气虚血瘀）。
治则：温经活血，散瘀之痛。
处方：温经汤加减。
党参50g，当归10g，川芎10g，桃仁10g，炮姜10g，阿胶10g（烊化），甘草10g，枳壳15g，三七粉3g（冲），益母草10g。7剂。
二诊：年3月11日。服上方后未诉明显不适，饮食二便调。舌脉如前。继服上方加鹿角霜10g，7剂。
三诊：年3月18日。患者现为经前，未诉明显下腹疼痛，仅偶尔觉腰酸，舌暗，脉细滑。现为经前，宜通经活血。
拟《金匮》瓜蒌根散：桂枝10g，桃仁10g，天花粉10g，白芍10g，虫10g，甘草10g，三七粉3g（冲），7剂。
四诊：年3月25日。患者月经3月20日来潮，腹痛未作，偶有腰酸，今日月经基本干净。患者欣喜之情溢于言表。特来感谢许老。因患者要到国外定居，要求继续照方抓药。许老告诉患者可以继续服用二诊方一段时间。
［按语］该患者痛经为继发性，发病恐因平素体质虚弱，经期受风冷，致气滞寒凝，血行不畅，导致痛经。瘀血未下之前腹痛较剧，既下之后绵绵作病，此种情况即同时包括虚实两个方面：说明剧痛时属血瘀实痛，隐痛时属血虚虚痛，故经行时应活血通经，从实论治，经血畅通之后，需温养气血兼活血，按虚实夹杂证处理。同一病例，经前经后治法有一定差异，临证不可不慎。该患者因要到国外定居，实属遗憾，若能定时来调理，恐效果更佳。版权声明
本文内容选自《当代中医妇科临床家丛书·许润三》，经燕，王清主编中国医药科技出版社出版。由“杏林墨香”订阅号独家发布。更多精彩，敬请期待。
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