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《福建医药杂志》
年10月第38卷第5期
血管异常患者例硬化剂注射治疗效果分析
高晓芸摘要：
目的：探讨婴儿型血管瘤、化脓性肉芽肿、淋巴管畸形及静脉畸形血管异常患者硬化剂局部注射治疗的经
验及效果。
方法：对血管异常患者进行硬化剂注射治疗，随访观察，并进行疗效评估。
结果：随访时间2个月至5年，各型血管异常治疗总有效率96.5％，其中，淋巴管畸形治愈率达％，化脓性肉芽肿治愈率％，婴儿型血管瘤治愈率达98.0％，静脉畸形治愈率90.0％。
结论：硬化剂注射治疗可以作为婴儿型血管瘤、化脓性肉芽肿、淋巴管畸形及静脉畸形的首选治疗方法。
关键词：
血管异常；血管瘤；血管畸形；硬化剂；注射治疗
文献编号：
2－（）05－－03
国际血管异常研究协会采纳Ｍｕｌｌｉｋｅｎ分类法，即根据病变细胞学特征和临床行为分为血管瘤和血管畸形两大类，血管瘤以婴儿型血管瘤最常见。婴儿型血管瘤分为浅表型、深部型和混合型，少见的血管瘤有化脓性肉芽肿、卡波西血管内皮瘤、先天性血管瘤等。血管畸形分为毛细血管畸形、静脉畸形、动静脉畸形、淋巴管畸形和混合型畸形等。我院自年以来，采用1％聚桂醇、平阳霉素＋地塞米松治疗婴儿型血管瘤、化脓性肉芽肿、淋巴管畸形、静脉畸形这几种血管异常疾病。现将治疗方法及结果回顾性分析如下。
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资料与方法
1.1一般资料
选择年1月至年12月接受我治疗的血管异常患者例。其中，婴儿型血管瘤７56例，化脓性肉芽肿23例，淋巴管畸形6７例，静脉畸形例；男3７0例，女例；年龄3ｄ～60岁（＜1个月2７例，1～＜3个月例，3～＜6个月例，6个月～＜1岁例，1～＜6岁例，6～＜18岁65例，＞18岁16例），平均4.2个月；头面部例（其中头部88例，面部90例，额头53例，腮腺28例，眼睑43例，眉9例，耳43例，鼻28例，唇30例，口腔25例，下颌2７例）。颈项部42例，躯干例（其中乳头19例），四肢例（其中手32例，足33例），会阴41例，多发７0例；病变大小为0.3ｃｍ×0.3ｃｍ～30ｃｍ×25ｃｍ。所有患者通过临床表现或Ｂ超、ＣＴ、ＭＲＩ等影像学检查明确诊断。所有病例均采用硬化剂注射治疗。
1.2方法
1.2.1注射用药及配制注射药物有1％聚桂醇，平阳霉素＋地塞米松。聚桂醇多采用液态注射。一般用原液，不超过1支。对瘤体大、年龄小的可用生理盐水稀释聚桂醇原液后注射。聚桂醇制成泡沫注射时，与空气比例为1∶4或1∶3。平阳霉素≤0.5ｍｇ／ｋｇ，每次用量不超过8ｍｇ。地塞米松≤0.25ｍｇ／ｋｇ，每次用量不超过5ｍｇ。根据瘤体大小、患儿年龄，取相应量的生理盐水稀释平阳霉素＋地塞米松备用。所有药物现配现用。
1.2.2治疗药物注射前禁食30ｍｉｎ，婴儿身体状况良好，无发热，呼吸道感染，无心肺功能不全等疾病。大部分注射治疗在门诊完成，对瘤体大，用药量大的患儿门诊注射前先建立静脉道路，如果出现过敏性反应，可以迅速静脉用药。对位于颈部、瘤体大，估计注射后可能影响呼吸的患儿可以住院在手术室全麻下进行。注射前10ｍｉｎ局部外用利多卡因凝胶，局部消毒后用球后针头将聚桂醇原液均匀注射入瘤体内。对婴儿型浅表型血管瘤注射至瘤体发白即可，尽量与瘤体平行进针，使药水从治疗中心向周边扩散，更换进针点，直至聚桂醇原液分布在瘤体各处。对深部型或混合型婴儿血管瘤，静脉畸形注射聚桂醇至瘤体有张力即可，不一定要多点注射。尽可能注射在瘤体的引流血管旁，疗效不理想时将聚桂醇原液或泡沫注射入血管内。混合型婴儿血管瘤的浅表部分可在深部血管瘤消退后再注射聚桂醇原液治疗。对年龄＜1个月的婴儿，注射聚桂醇原液首次剂量不超过1ｍＬ，对年龄＜3个月的婴儿首次剂量不超过2ｍＬ，1岁内首次剂量不超过3ｍＬ。对化脓性肉芽肿用聚桂醇原液将瘤体表面注射至苍白后，垂直注射基底部，使用原液不超过0.5ｍＬ，可以达到很好的疗效，一般1次可治愈。对淋巴管畸形中大囊型或混合型可抽出囊内淋巴液后注入平阳霉素、地塞米松的生理盐水稀释液；对微囊型淋巴管畸形直接多点注射于瘤体各处，能取得很好的效果。每次用量＜8ｍｇ平阳霉素和5ｍｇ地塞米松，一般3次可痊愈。平阳霉素与地塞米松合用可减少发热、过敏性反应。
注射后常规压迫30ｍｉｎ止血且可增加局部药物作用时间以提高疗效，注射后半小时的留院观察还可以避免可能出现过敏反应抢救不及时的情况。位于四肢的瘤体注射后用绷带加压包扎。胸腹部范围大的瘤体注射后也应绷带包扎。注射部位保持干燥24ｈ。注射聚桂醇的患儿每3周复查，未痊愈则重复注射，单次剂量不超过ｍｇ，肿瘤缩小后可延长注射间隔，期间充分观察瘤体消退情况，避免过度治疗。对瘤体缩小不明显或仍有增大的需缩短聚桂醇注射时间至1～2周。注射平阳霉素后瘤体明显缩小时间为注射后3周，间隔1个月复查，若未愈则重复注射。注射一般＜3次以避免出现不可逆性肺纤维化。每次药物注射前均需评估肿物缩小及（可在照片中测量）症状改善情况，对深部肿物用彩色多普勒超声评估。
1.2.3并发症处理若出现过敏性休克立即吸氧、推注地塞米松。下次注射时先建立静脉通路，避免药物进入血管。注射部位肿胀严重的静滴甘露醇脱水5ｍＬ／ｋｇ，2次／ｄ。注射部位红肿、疼痛予抗感染治疗。少数患儿注射后发热（38℃左右）予退热、抗炎治疗。注射后瘤体坏死破溃，可让家属用枣酸盐自行换药。神经损伤予口服弥可保治疗。
1.2.4随访治疗结束后每月随访1次，共3次。逐渐延长至3个月1次，共3次。半年1次，共2次。以后每年1次。随访时做临床和彩色多普勒超声检查，注意肿物有无复发，注意遗留的疤痕、色素改善情况等。
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结果
婴儿型血管瘤98％（／）经注射聚桂醇痊愈，其中：浅表型例，注射1～10次治疗，平均3.8次；深部型例，注射2～12次治疗，平均4.5次；混合型例，注射2～11次治疗，平均4.8次。有8例过敏性休克，破溃导致疤痕20例，感染5例。15例患者注射后瘤体未缩小选择手术切除。静脉畸形例，注射聚桂醇或平阳霉素1～8次治疗，平均注射4.3次，90％痊愈，好转5％，无效5％，未出现明显并发症。淋巴管畸形67例，注射平阳霉素＋地塞米松2～3次治疗，平均2.8次，％痊愈，疗效满意，无并发症。化脓性肉芽肿23例，注射聚桂醇，全部经1次治疗痊愈，无并发症。随访2月至5年，无复发，外观畸形矫正，瘤体消失，疼痛消失，色素、疤痕、皮肤凹陷有所改善。
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讨论
血管异常位于身体的任何部位，头面部多见，多发生在肉眼可见的皮肤、皮下，也可深至肌肉、骨骼、内脏，根据血管异常病变的细胞学特性和临床行为分为肿瘤和畸形。据国内统计，血管瘤比例女∶男＝1.69∶1.00，出生3个月内的占91.4％。血管畸形无性别差异［1］。本组收纳的婴儿型血管瘤，化脓性肉芽肿属于血管肿瘤，静脉畸形和淋巴管畸形属于血管畸形［1］。血管瘤以血管内皮细胞增生，细胞密度增高为特征，分为前驱期、起始期、增生期、成熟期、消退期。浅表型婴儿血管瘤常出现在新生儿期，多在出生后两周内出现；深部型婴儿血管瘤多在出生后2～3个月才表现出来。有明显引流静脉且随后发生退化。婴儿型血管瘤在6～8月内迅速生长（增生期），1岁末生长达到高峰，以后开始退化，退化期持续到5～10岁。血管畸形是一种发育异常，由异常的通道和静止的血管内皮细胞组成，是先天性疾病。随婴儿生长而成比例增长，可以含有毛细血管，静脉，动脉，淋巴管的一种或多种成分，可分为毛细血管型，静脉型，淋巴管型、动静脉型和混合型［2］。
血管瘤有可消退性，但是大的血管瘤消退时皮肤会遗留血管扩张、皮肤松弛、瘢痕、色素等后遗症，皮肤色素沉着发生率为10％～30％［3］。所以对血管瘤的治疗应该是在增生期抑制病情发展，且在增殖期能达到最好效果［4］。血管畸形是不会自行消退的，在婴儿期，血管瘤与静脉畸形、淋巴管畸形易混淆，而有时深部血管瘤与静脉畸形可以同时存在。早期治疗简单，疗程短。对于头面部增长期的婴儿及早治疗避免毁容，会阴部积极治疗避免破溃。所以对于血管异常患儿积极尽早治疗非常重要，最好从发现的第1天开始治疗。而不应盲目等待其自然消退。
血管瘤和血管畸形的治疗方法多种多样，现在通常采用硬化剂、激光、普奈洛尔和手术治疗：普奈洛尔对血管瘤有效，对血管畸形无效；激素副作用大；激光仅用于治疗浅表的血管瘤和血管畸形；放射线及同位素治疗并发症多；手术切除令患者留下永久性疤痕，切除不彻底易复发，甚至刺激瘤体，使增长速度加快。硬化剂注射治疗是一种非常有效的治疗方法，将其注射入瘤体，发生无菌性炎症、组织坏死、纤维化，供应血管内皮细胞受损、退化，从而使瘤体缩小、消失。而且微创、低风险、治疗方便、费用低，在临床上可以广泛的应用。目前应用较多的注射药物有聚桂醇、平阳霉素，大部分治疗可以在门诊完成。
硬化剂治疗就像一个与瘤体拔河的过程。瘤体增长期拔河费力时，相持就行；要拔输了换药、加量；药效明显，很轻易拔赢时要小心用力过度摔跤，注意药物剂量不能过大，浓度不能过高导致瘤体破溃、疤痕、皮下凹陷。要适可而止，切记过犹不及。穿刺前外用利多卡因只能缓解穿刺疼痛，对注射时膨胀痛无效。如果不是注入血管要求尽可能减少注射时间。门诊注射时按压注意勿要按压胸腹部，否则哭吵时因压力增高引起头面部微血管破裂出血。
过敏性休克在年龄小、瘤体大、注射剂量多、药物注入血管时易发生。本组8例出现过敏性休克，1例为5个月女婴，右膝盖浅表型婴儿血管瘤，瘤体直径仅1ｃｍ。患儿发绀、呼吸困难，血压下降。注射处水肿，注射后即刻出现，2～3ｄ达高峰后逐渐消退。考虑注射后发热可能为药物反应或注射后免疫力下降引起呼吸道感染所致。注射处破溃常因注射部位浅或剂量过大引起，治愈后留下瘢痕，可通过控制药物剂量、浓度来减少或避免。对色素沉着、皮肤松弛、皮肤凹陷等并发症随着时间的推移会有所改善。
总之，本文报告治疗血管异常患者例，5年完成。临床上疗效确切，患者外观改善、瘤体消失、症状缓解，患者及家属满意。笔者认为，硬化剂注射治疗完全可以作为血管异常中婴儿型血管瘤、化脓性肉芽肿、静脉畸形、淋巴管畸形的首选治疗方法。
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