编者按：
全的血管通路是麻醉和急救护理中不可或缺的一部分，但是操作不当是引起患者不良事件的一个常见因素。保证置管的安全和有效是所有医务人员的首要任务。年9月大不列颠爱尔兰麻醉师协会（AAGBI）通过了《安全血管通路指南》，并于年5月发布。本版是英国国家麻醉指南在本领域的第一个指南。首要目标是安全的置管和移除导管，也强调了组织和培训方面的问题。SIFIC官微循证小组组织翻译了这一指南，为患者安全置管和移除导管装置提供切实可行的建议。
今天为大家送上临床实践部分，并发症管理和感染管理部分下周送上。
安全血管通路指南（节选）检索：臧金成
翻译：邹鹤娟周艳芝宋舸张丽伟张培金孔晓明朱晓露冯诚怿符文娟杨乐
审核/编写：廖丹杨乐
1建议医院应该建立一系列制度来确保患者得到安全、及时、有效的血管通路。
所有的医疗机构应该制定插入和移除血管通路装置的具体政策，包括从置入到移除阶段的消毒灭菌要求。
临床医生应该积极主动的参加培训，并监控管理血管通路系统。
在颈内静脉进行中心静脉置管时应常规使用超声监测。指南工作组建议本措施也适用于其他中心静脉通路，但是也承认目前证据是有限的。
中心静脉置管这一里程碑意义的技术就在于当缺少超声或者超声不能使用的罕见情况下，仍可使用该技术。
如果动脉或者外周静脉插管证明有困难，应该尽早考虑使用超声。
在紧急情况下，当静脉通路建立困难时，可用骨髓腔内血管通路。所有急诊医生应该熟悉各项技术，并随时置管。
医生应该时时回顾操作过程，以提高建立静脉通路的技术水平和安全性，并定期审视指南和其他指导标准，评估自己的操作是否合规。
2前言建立血管通路是二级保健服务中最常见的侵入性操作。它容易被忽视，给许多患者带来不适和不便，同时有一定发病和死亡风险。从本质上来说，血管通路的建立是一项独立需要反复操作的工作，但是又需要医务人员提供更多优质的服务。其中还包括各种人为因素，例如教育、培训、监管及娴熟技术。超声、影像等新技术为建立静脉通路提供了更多的渠道。
3外周静脉插管医院内最常见也是最重要的侵入性操作。主要指南见表1.
一种新的技术正越来越多的被使用，称为中长导管（midlinecatheters）。他们大约有10-20cm长，在超声辅助下经上臂静脉穿刺[与经外周静脉置入中心静脉置管（PICC）相比较，其尖端位于中央静脉以外，可用于需中短期静脉输注的治疗——例如：1-4周的抗菌药物治疗]。但是需中心静脉给药的，不能用中长导管。
表1外周血管穿刺指导
应使用最小尺寸的套管。
在所有的操作中，应使用针头保护套（Needleguards）以减少针刺伤。
输注液如果渗透压过高(mOsm.l-1)，或过低(5)，或者PH9，静脉输注超过2周时，采用外周静脉注射这种方式都是不恰当的。
通过外周血管给血管升压/收缩剂的安全性是遭受争议的，但主要是依赖于血管大小及血流量、输注速度、不同的药物效应和浓度。这个研究领域很有前景。
应避免在淋巴水肿的肢体上进行静脉注射，尤其是在急诊情况下，这会增加局部感染的风险。
可以使用透照法、超声以及红外线装置。
不建议72-96小时定期更换外周导管。
所有导管使用后均应进行冲管处理
4骨髓腔内通路（Intra-osseusaccess）
在紧急情况下，当静脉通路较难实现时可用骨髓腔内通路，并且快于中央通路。IO可以用于输注复苏的液体和药物。所有急症照护的临床医生应该熟悉通路技术和并能随时使用。我们怀疑迄今为止大部分急救中心的情况并非如此，存在大量的手工和自动化装置进行骨髓腔内置管。
胫骨、肱骨是被推荐的较好的穿刺点。胫骨的插入位置为远离胫骨粗隆2厘米处，靠近胫骨平台1厘米处。需小心避开儿童骨骺生长板。成功的标志为：回吸出骨髓（清醒患者会感觉到痛）；生理盐水冲洗没有溢出物；通过骨皮质对穿刺针进行支撑；单独靠重力进行输注。
并发症包括：骨折、渗出、骨髓炎、感染、筋膜室综合征、生长板损伤和皮肤压力性坏死。在有合适的静脉通路的情况下，IO装置应该尽快移除，最好在置管24小时内移除。
5动脉通路（Arterialaccess）
相对禁忌症包括：严重的周围性血管疾病、凝血功能障碍和局部人造移植物。没有证据支持穿刺部位常规循环使用。通过压迫桡动脉和尺动脉来评估侧支循环（艾伦测试）是不可靠的。超声波可用于评估血管尺寸以及是否通畅。
置管方法包括：针外置管法（catheter-over-needle）;导丝外置管法（catheter-over-wire），如赛尔丁格或其改良法。一个meta分析表明超声波引导下桡动脉置管首次置管成功率较高。据报道，与置管过程有关的主要并发症（如：永久性的缺血性损伤、败血症、假动脉瘤）发生率1%，桡动脉、股动脉和肱动脉穿刺发生率均类似。一些研究发现经股动脉穿刺，导管相关性感染的发生率更高。但是在允许的情况下，如果外周穿刺点选取正确，动脉置管通常被认为是最安全的。
当使用葡萄糖溶液冲洗导管时，误用胰岛素可导致严重的低血糖，英国对此已提出警告。AAGBI最新的指南推荐肝素生理盐水冲洗导管是唯一安全的方法。
6置入或移除中央静脉导管（CVC）导管选择这取决于：患者诊断、预期治疗（刺激性药物通常需要CVC）和患者自身的选择。选用的导管应该有足够的管腔，足以应付预期的治疗需要，从而避免额外的导管置入。尽可能选择直径较小的导管,可以减少置入时以及后续带来的血管创伤。肠外营养需要一个专用的管腔。导管固定长度:右颈内静脉（IJV）15厘米，左颈内静脉或右腋窝/锁骨下静脉20厘米，左腋窝/锁骨下静脉或股静脉24厘米，这通常是成年人可选择的最小长度。
表2：不同中心静脉置管的一些特点，适用于多种药物的输注（包括损伤静脉的物质）
特点
一般用法
留置时间/注意事项
非隧道式
一到六个腔
短期CVC
最长7至10天。
插入锁骨下静脉、颈内静脉或是股静脉。
中心静脉压与中心静脉血氧饱和度。
无需例行更换。
一些体外循环治疗
隧道式
一到3个腔。锁骨下动脉、颈内静脉或股静脉（进入）。
适用于长期频繁的输注.
数月/数年
隧道相通至出口
血液透析、体外循环。
比非隧道导管的感染率低
带涤纶套装置
全植入式
（输液港）
一到两个腔
长期频繁进入
数月/数年
锁骨下动脉、颈内静脉、股静脉或上肢静脉（进入）。
插入和移除复杂.
比隧道导管的感染率低
隧道与输液港相通
使用针进入
对生活的影响最小
经外周静脉插入
一到三个腔
置管方式简单、安全
1-6个月或更长的时间。
（PICC）
插入贵要静脉、头静脉和肱静脉。
适合短期使用。
置管路径中心静脉导管
颈内静脉置管造成的机械并发症（mechanical