欢迎来到每周一题第47期
发热后言语困难？走路都费劲？
患者男性，39岁，2年余前起间断发热，2年前出现右侧肢体无力，行头MRI诊断为“急性脑梗死”，治疗后部分好转。1年余前高热2次。8月前出现言语表达困难，此后出现左下肢无力，2周前加重。既往：7年前起间断关节痛，部位不定。耳鸣4年。否认结核史。10年前有养猪及饮用煮熟的羊奶史。查体：体温37.8℃，双耳听力减退，右上肢及双下肢肌力减退、肌张力高、腱反射活跃，双下肢病理征阳性，其余无特殊。辅助检查：超声见右腹股沟及双侧颈部多发肿大淋巴结，左侧睾丸较右侧小且实质回声略减低；腰穿见脑脊液压力cmH2O，混浊，单个核细胞×/L↑，淋巴细胞百分比72%，氯.9mmol/L↓，蛋白.3mg/dl↑；结核杆菌核酸定量阴性。
问题来啦
想知道正确答案吗？
A.虎红平板凝集试验、
ELISA布鲁菌IgG检测、脑脊液布鲁菌培养等
答案解析
患者病史中有发热（间断发热及高热）、游走性关节痛、淋巴结肿大、听力下降、睾丸病变、相关畜类接触史。根据年《布鲁菌病诊疗专家共识》[1]，患者符合布鲁菌病的临床表现及流行病学特点，可作出布鲁菌病的疑似诊断。疑似病例基础上有筛查试验（虎红平板凝集试验等）阳性可作出临床诊断；疑似或临床诊断病例基础上有确诊试验（临床标本分离得到布鲁杆菌属、血清凝集试验、ELISAIgG检测、补体结合试验等）阳性可作出确定诊断。因此，患者疑似布鲁菌病的情况下，为进一步明确诊断，应首选A选项中的检查组合。
为与其他疾病鉴别，其余选项中的检查也可选择（详见后文“错误选项解析”部分），但题目问的是“确诊首选的检查组合”，故A选项仍为最佳答案。
知识点补充
布鲁菌病的临床表现
潜伏期一般1~3周，也可长至数月甚至1年以上。急性感染指患病3个月以内；亚急性感染指患病3个月到1年；慢性感染指患病1年以上。
亚临床感染常发生于高危人群，血清学检测30%以上有高水平抗布鲁菌抗体。
急性和亚急性感染主要症状为发热（不规则热或波状热）、多汗、乏力、关节痛（游走性）、睾丸肿痛（多为单侧）等。肝、脾、淋巴结肿大常见。可有头痛、神经痛、皮疹。
慢性感染表现多样。一类是全身性非特异性症状，类似神经官能症和慢性疲劳综合症；一类是器质性损害，以骨骼-肌肉系统最为常见，神经系统病变也较常见。神经型布鲁杆菌病常表现为脑膜炎、脑炎、脊髓炎等，以脑血管病为主要表现者较为少见，可能与血管及血管周围炎性反应造成血管内皮损伤或形成循环免疫复合物等免疫机制有关[2]。本例患者的脑血管病表现可能由布鲁菌病导致。
布鲁菌病可发生局灶性感染，局限在骨、关节、中枢神经系统等。
错误选项解析
B选项主要为伤寒相关检查。伤寒以持续高热、表情淡漠、相对缓脉、皮肤玫瑰疹、肝脾肿大为主要表现，而无关节疼痛、听力下降等表现，与本例患者较为不符。若需要进一步排除伤寒，可做这些检查。
C选项主要为风湿热相关检查。布鲁菌病与风湿热均可出现发热及游走性关节痛，但风湿热可见风湿性结节及红斑，多合并心脏损害，而睾丸病变及神经系统损害极为少见，与本例患者不符。若需要进一步排除风湿热，可做这些检查。
D选项主要为结核病相关检查。布鲁菌病与结核病类似，均可有长期低热、淋巴结肿大等症状，但患者结核杆菌核酸定量阴性，且临床特点更符合布鲁菌病。若需要进一步排除结核病，可做这些检查。
E选项主要为多发性硬化相关检查。患者有肢体无力，病史可疑复发缓解交替，查体提示中枢神经系统有两处以上病灶，需考虑本病。但本例患者有游走性关节痛，无相应MRI表现，脑脊液单个核细胞超过50×/L，为不支持点。若需要进一步排除多发性硬化，可行相关检查。
参考文献
[1]《中华传染病杂志》编辑委员会.布鲁菌病诊疗专家共识[J].中华传染病杂志,,35(12):-.
[2]曹宇泽,范思远,姚明,等.以脑血管病为主要表现的神经型布鲁杆菌病七例分析[J].中华神经科杂志,,52(4):-.
[3]李兰娟,任红.传染病学[M].北京:人民卫生出版社,:-.
[4]神经内科.教学通知
大内科巡诊
肢体力弱、听力减退、关节疼痛[EB/OL].(-06-26)[-07-13].