他山之石，可以攻玉~~
本期“中山时间”将插播一次番外篇，以飨读者。
SMZ/TMP在ANCA相关性血管炎中的
应用及证据
复方磺胺甲恶唑（复方新诺明，SMZ/TMP）
该品为磺胺甲恶唑(SMZ）与甲氧苄啶（TMP）的复方制剂，属于磺胺类抗菌药，每片含磺胺甲恶唑(SMZ)0.4g，甲氧苄啶（TMP）0.08g。
作用机制：SMZ作用于二氢叶酸合成酶，干扰合成叶酸的第一步；TMP作用于叶酸合成代谢的第二步，选择性抑制二氢叶酸还原作用，二者合用可使细菌的叶酸代谢受到双重阻断。
抗菌谱：对非产酶金葡菌、化脓性链球菌、肺炎链球菌、大肠埃希菌、克雷伯菌属、沙门菌属、变异杆菌属、流感嗜血杆菌等具有良好的抗菌作用。尤其对金黄色葡萄球菌、大肠埃希菌、流感嗜血杆菌的抗菌作用较SMZ单药明显增强。
文献学习
SMZ/TMP在AAV中的作用
一、预防AAV复发（年EULAR/ERA-EDTA关于AAV管理指南）
推荐：SMZ/TMP用于GPA的维持缓解期，预防疾病复发。
推荐剂量：2#bidpo
证据来源：RCT研究（NEnglJMed;:16-20）
纳入：81例GPA病人，用激素及CTX诱导后完全处于缓解状态。
排除：对磺胺类过敏，肾功能不全，长期接受抗生素包括磺胺类药物（大于6周）。
试验组：41人，SMZ/TMP2#bid；对照组：40人，安慰剂，随访24个月。
结果：
24月时试验组82%的患者处于缓解状态，对照组60%处于缓解状态；
感染事件的发生率：试验组每人每年感染次数0（0-3），对照组1（0-3.75），p0.;试验组在呼吸道和非呼吸道感染的发生率均较对照组低；
疾病复发的风险模型：基线时SMZ/TMP的治疗和ANCA阳性与疾病复发相关，其中使用SMZ/TMP治疗的相对风险为0.32，ANCA阳性的相对风险是2.89；
复发患者：试验组中4个，对照组7个，复发通常发生在上呼吸道感染后6个月内。
结论：
缓解期口服SMZ/TMP可减少GPA复发，尤其是在有上呼吸道受累的患者中，这种作用更明显；
SMZ/TMP预防复发的机制不清；
并未发现感染发生次数与复发之间的相关性；
SMZ/TMP对GPA复发的降低作用是其特有的还是其他抗生素也有的，尚不清楚。
SMZ/TMP预防AAV复发的可能机制：
一项观察性队列研究发现GPA患者鼻部携带金黄色葡萄球菌是GPA复发的重要原因，RCT研究推测应用SMZ/TMP清除金黄色葡萄球菌可显著减少GPA的复发。
活化的中性粒细胞产生的超氧化物可介导GPA的组织损伤，研究表明，SMZ/TMP可干扰活化的中性粒细胞形成特定的氧自由基，从而发挥抗炎作用。
另一方面，SMZ/TMP通过其对叶酸代谢的拮抗作用或其他未知机制，发挥免疫抑制特性。
二、预防PCP感染（年BSR关于AAV诱导缓解的推荐）
推荐：
AAV病人在用激素和CTX或CD20单抗诱导缓解期间推荐用SMZ/TMP预防PCP，推荐剂量：1#qd或2#tiw（推荐等级A）；
淋巴细胞个/mm3无论是否接受免疫抑制治疗，均需预防PCP（推荐等级B）；GFR在15-30ml/min，建议减量至1#tiwpo。
证据来源：
一项GPA生存相关预测指标的前瞻性研究中，观察到GPA患者中感染发生率高达39%，其中PCP占三分之一（证据级别2b)。
一项关于GPA生存分析的回顾性研究中，AAV诱导缓解的过程中，在无预防感染的情况下，PCP感染最常见（证据级别3b)。
一项纳入13项研究，例非HIV感染的免疫抑制患者的系统综述，表明预防使用SMZ/TMP后PCP感染的发生率减少了85%，RR=0.15（证据级别1a)，同时发现一天给药1次及一周给药3次效果没有差异。
参考文献
1.YatesM,WattsRA,BajemaIM,etal.EULAR/ERA-EDTAre